Metode de preventie si evaluare a riscului de carie

Caria dentară reprezintă un proces cronic și, în acelaşi timp, şi distructiv al ţesuturilor dure dentare ─ smalţul, dentina şi cementul. Ea reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, un fenomen foarte răspândit, fiind, practic, cea mai frecventă afecţiune a dinţilor.
La nivel mondial, este cea mai prevalentă afecţiune în rândurile adulţilor, aproximativ 2,3 miliarde de oameni având carii dentare netratate în dentiţia permanentă. La copii, este a 10-a afecţiune ca frecvenţă, cca 621 de milioane de copii având leziuni netratate pe dinții temporari.
În ţara noastră, numai în Bucureşti, de exemplu, caria dentară afectează aproximativ 75% dintre copiii cu vârste cuprinse între 11 şi 14 ani. De aceea, măsurile preventive şi educarea populaţiei sunt foarte importante pentru limitarea fenomenului.
Măsurile preventive se aplică tuturor, fie că ne adresăm indivizilor sănătoşi, fie celor cu carii aflate în stadii incipiente. Ţesuturile dentare dure demineralizate superficial, prin mecanismul patologic al cariei dentare, sunt aproape întotdeauna remineralizate, fie natural, prin salivă, fie cu ajutorul procedurilor preventive.

Măsurile preventive care se adresează cariei dentare sunt:

controlul plăcii dentare
controlul dietei
creşterea rezistenţei ţesuturilor dure dentare – administrarea de fluor
sigilarea şanţurilor şi fosetelor coronare
educarea stomatologică

1. Controlul plăcii dentare

Se ştie faptul că placa dentară este factorul cauzal al cariei dentare, dar şi al bolii parodontale. Principalul mijloc prin care le putem preveni pe amândouă este controlul zilnic al plăcii. Regula de bază pentru fiecare individ este să se perie pe dinţi de două ori şi, cel puţin o dată, să îţi igienizeze spaţiile interdentare cu aţa dentară. Desigur, acesta reprezintă doar un punct de plecare, igiena orală făcându-se personalizat pentru fiecare individ în parte, la recomandările medicului stomatolog.

Regulile de bază ale unui periaj dentar corect sunt:

timp de 3-5 minute pentru periajul manual şi de minim 2 minute pentru cel mecanic;
pentru periajul manual se fac, de obicei, mişcări de rulare ale periuţei din articulaţia mâinii, sau altele recomandate de medicul stomatolog; se evită mişcările orizontale;
oricare ar fi metoda de periaj aleasă, se începe mai întâi dintr-o zonă distală a unei arcade, urmărindu-se feţele vestibulare/orale până în cealaltă extremitate distală;
nu se începe niciodată din aceeași zonă distală;
se încearcă suprapunerea zonelor prin periere, astfel încât fiecare zonă să fie periată de două ori.

Importante în realizarea igienei orale sunt şi tipul de periuţă, pasta de dinţi sau alte modalităţi de aplicare a substanţelor antiplacă: ape de gură, geluri, soluţii etc.

2. Controlul dietei

Alimentele şi, în special, cele care conţin glucide reprezintă principala sursă de „hrană” pentru bacterii. Nu trebuie să ne gândim că este interzis să consumăm alimente dulci. În ideea prevenirii cariei dentare, însă, trebuie respectate anumite reguli în ceea ce priveşte alimentaţia:

evitarea pe cât posibil sau consumul mai rar al dulciurilor lipicioase (ex. caramele, jeleuri), al alimentelor dulci şi fierbinți, dar şi al acelora care conţin amidon şi zahăr (produse de patiserie);
consumul dulciurilor trebuie să se facă într-o singură repriză şi la sfârşitul unei mese principale, nu între mese;
după consumul de dulciuri se recomandă consumul altui aliment cu potențial cariogen redus (brânză, fructe), urmat de un periaj dentar suplimentar sau, dacă acesta nu este posibil, să se consume gumă de mestecat fără zahăr sau să clătim gura cu apă.

3. Sigilarea şanţurilor şi fosetelor coronare

Sigilarea şanţurilor şi a fosetelor coronare reprezintă metoda prin care se plasează la nivelul şanţurilor şi al fosetelor ocluzale un material fotopolimerizabil (ex: răşini compozite, ciment ionomer, compomer), care realizează un adevărat „sigiliu” şi care protejează aceste zone de acumularea de placă şi de leziunile de carie. Se recurge la sigilare în anumite situaţii:

dinţi cuspidaţi cu retentivităţi accentuate
pacienţi cu risc crescut de carie
pacienţi cu xerostomie, de obicei post-iradiere în zona cap-gât
cei cu tratament ortodontic cu aparate fixe (sigilările se fac înainte de începerea tratamentului)
molari de 6 ani

Momentul optim pentru sigilare este în jurul vârstelor de 3-4 ani pentru dentiţia temporară, 6-7 ani pentru molarul prim şi 11-13 ani pentru premolari şi molarii secunzi.

4. Educarea stomatologică

Pacientul trebuie să ştie să se autoîngrijească pentru a-şi scădea riscul de carie. Stomatologul este cel care realizează educaţia, iar pacientul este cel care trebuie să respecte anumite reguli de igienă orală, de alimentaţie, inclusiv să revină la controale periodice, ori de câte ori este indicat.

Toate aceste măsuri preventive se aplică şi în funcţie de riscul de carie al fiecăruia.

Riscul de carie dentară este un element aparte, distinctiv de numărul de carii dentare prezente, la un moment dat, la un individ sau la nivelul unei populaţii. El reprezintă mai degrabă un element important, care ne poate aduce o imagine privind evoluţia patologiei cariei dentare în viitor.

Pentru evaluarea riscului de carie dentară trebuie, mai întâi, să fie cunoscuţi toţi factorii şi indicatorii care sunt implicaţi sau care influenţează acest risc, în sens pozitiv sau negativ.

5. Factorii microbiologici

În mare parte este vorba, în special, despre prezența Streptococului mutans într-un număr ridicat de colonii, precum și a lactobacililor. Despre Streptococul mutans se ştie deja că este implicat în primele stadii ale cariei dentare, prin mecanisme de genul acidogenezei, producţiei de polizaharide extra- şi intracelulare, sintezei de glicoziltransferază şi fructoziltranferază utilizate în descompunerea zaharozei, colonizării suprafeţelor dure dentare, rezistenţei la valori foarte scăzute ale pH-ului etc. Ei apar în cavitatea orală o dată cu apariţia primilor dinţi, a primelor suprafeţe dentare. Numărul ridicat de colonii de Streptococ mutans poate fi considerat un factor de risc major pentru carie. Pentru aprecierea numărului de colonii de Streptococ mutans există teste speciale. Unele se pot realiza direct în cabinetul de stomatologie, altele presupun doar recoltarea în cabinet şi analiza lor ulterioară în laborator.

Alţi germeni implicaţi în etiologia cariei dentare sunt lactobacilii. Ei sunt prezenţi în număr mare în saliva indivizilor cu risc ridicat de carie. Numărul coloniilor lor se poate urmări în timp, iar când se constată o creştere numerică bruscă, este de aşteptat ca în minim două-trei luni să apară leziuni incipiente de carie şi apoi, în absenţa unor măsuri preventive adecvate, leziuni cavitare.

6. Alimentaţia

Alimentația are un rol esenţial atât în patologia cariei dentare, cât şi în cea a bolii parodontale. În primul rând, alimentaţia este foarte importantă pentru formarea dinţilor.

O dietă echilibrată atât a femeii gravide, cât şi a copilului mic, bogată în vitamine, aminoacizi esenţiali, minerale, acizi graşi şi chiar în unele glucide duc la formarea unor ţesuturi dure dentare de calitate, fără vulnerabilităţi de structură care ar mări considerabil riscul de carie dentară.

Al doilea element important legat de alimentaţie este implicarea acesteia în patologia de facto a cariei dentare.

Există un comportament alimentar cariogen care include: consumul zilnic de alimente bogate în zahăr în cantităţi peste medie, consumul de alimente pe timp de noapte sau ora înaintată a ultimei mese a zilei, frecvența ridicată a consumului de dulciuri și băuturi cu zahăr, forma de prezentare a dulciurilor preferate (spre exemplu: dulciurile lipicioase – caramelele, jeleurile; produsele de patiserie ce conţin combinaţia dizaharide-amidon; îngheţata, care combină conţinutul crescut în glucide cu temperatura scăzută de consum), bugetul crescut alocat zilnic pentru dulciuri, ingestia scăzută de magneziu sau cea crescută de fier etc.

Toate acestea contribuie într-o oarecare măsură la apariţia de noi leziuni incipiente de carie sau la agravarea şi pierderea suplimentară de ţesut dur dentar al celor deja existente. Există, în schimb, şi un comportament alimentar care cuprinde, în general, consumul unor alimente cu rol protector pentru caria dentară, cum ar fi: alimentele bogate în fosfaţi (produsele lactate, cerealele integrale, carnea), pulberea de cacao, grăsimile (în special acizii graşi), brânzeturile care au multiple acţiuni cu rol protector din acest punct de vedere, cum ar fi: formarea de straturi protectoare pe suprafețele dentare, eliberarea ionilor de calciu şi fosfat necesari proceselor de remineralizare, stimularea secreţiei de salivă atât de necesară în procesele de remineralizare a leziunilor de carie incipientă, stimularea acţiunii sistemelor tampon salivare etc.

7. Calitatea igienei orale`

Acesta este, poate, unul dintre cele mai importante elemente în această „ecuaţie”. Periajul trebuie efectuat zilnic, fie că este realizat cu periuţa manuală, fie cu cea mecanică. Periajul dentar reprezintă astfel principalul mijloc de control al plăcii microbiene dentare. Prin această acţiune se elimină, se dezorganizează placa bacteriană şi se împiedică maturarea ei. Acest obiectiv poate fi realizat fără compromisuri numai dacă periajul dentar va fi efectuat regulat şi după o tehnică însuşită corect.
Totalitatea greşelilor de tehnică sau de abordare a periajului dentar se pot constitui, prin cumul, într-o atitudine generatoare de risc pentru caria dentară sau pentru boala parodontală. Dintre acestea, se pot aminti:
● vârsta târzie de debut a periajului: odată cu apariţia primelor suprafeţe dentare în cavitatea orală, periajul trebuie efectuat de către părinte cu periuţa, fără pastă; orice întârziere în acest sens poate avea consecinţe asupra dinţilor temporari şi poate duce inclusiv la tulburări de erupţie a dinţilor permanenţi;
● timpul scăzut pentru periaj; dacă acest tip de abordare devine o „regulă”, duce la o îndepărtare insuficientă a plăcii şi astfel la stagnarea ei constantă la nivelul suprafeţelor dentare, fapt care măreşte considerabil riscul pentru carie;
● frecvenţa periajului: periajul trebuie efectuat de minim două ori pe zi, cel de seara fiind cel mai important; riscul de carie dentară se materializează prin abaterea de la rutina zilnică; de exemplu, dacă individul se perie o dată pe zi, riscul este puţin mai ridicat decât în cazul persoanelor care se perie regulat, de două ori pe zi; dacă persoana în cauză se va peria o dată la două zile, la câteva zile sau din când în când, riscul devine mult mai mare;
● greşelile de tehnică ale periajului: cea mai frecventă greşeală a periajului manual este periajul orizontal; utilizarea lui timp îndelungat duce și la abraziunea smalţului, dar și la acumularea de placă dentară în exces în spaţiile aproximale şi, implicit, la dezvoltarea de carii pe aceste suprafeţe.
Toate aceste compromisuri în realizarea igienei orale contribuie, proporţional cu numărul şi amploarea lor, la valori crescute ale indicilor de placă şi, inevitabil, la creşterea riscului de carie.

8. Parametrii salivari

Cea mai frecventă modificare a parametrilor salivari este scăderea secreţiei de salivă. Aceasta poate determina apariţia la nivelul dinților a unor depozite importante de placă bacteriană, care se formează într-un timp mai scurt decât la individul sănătos, depozite moi, groase care pot fi identificate cu uşurinţă prin examen clinic. Aceşti pacienți au o carioactivitate crescută, carii multiple, în special pe fețele aproximale și la coletul dinţilor. În contextul scăderii secreţiei de salivă, trebuie investigaţi şi alţi parametri salivari, cum ar fi pH-ul, capacitatea tampon, analiza elementelor imunitare prezente în salivă etc.

Există şi alţi factori sau indicatori de risc pentru caria dentară, cum ar fi: absenţa fluorizărilor de orice fel în antecedente (personale sau profesionale; locale sau generale), factorii sociali – situația materială precară, lipsa de educație, mediul de provenienţă (rural/urban), indicii de carie şi factorii de risc pentru carie ai părinţilor sau rudelor apropiate, prezenţa anomaliilor de structură a smalţului sau a celor cu lipsă de spaţiu pe arcadă, ceea ce obligă la o igienă orală riguroasă şi personalizată pentru contracarea acumulării în exces de placă dentară.

Pentru elaborarea unui algoritm pertinent al evaluării riscului de carie dentară, trebuie luat în considerare fiecare factor sau indicator de risc, precum şi importanţa (impactul) sau, mai degrabă, „contribuţia” acestuia la apariţia de noi leziuni carioase şi extinderea celor prezente. Dacă vorbim de riscul de carie dentară al unui individ, acesta poate fi evaluat de medicul stomatolog în cabinet, prin efectuarea anamnezei, a examenului clinic uzual şi a unor teste ce se realizează rapid în cabinet. În final, medicul poate încadra riscul de carie al pacientului în 3 categorii: risc scăzut, moderat sau crescut.

Toate aceste determinări şi interpretări sunt făcute în dinamică, adică pacientul trebuie chemat la controale periodice la cel puţin 6 luni, când se analizează dacă au apărut modificări: număr mare de leziuni incipiente sau agravarea celor deja existente într-un interval scurt (6 luni), schimbarea slimentaţiei, nerespectarea regulilor personalizate de igienă orală, scăderea secreţiei salivare din diverse motive etc. Pentru orice tip de modificare care ar duce la creşterea riscului de carie, se poate interveni prin strategii preventive menite să contracareze acest lucru.